西安晚報訊 12月28日,記者從西安市醫療保障局獲悉,該局會同西安市財政局根據《西安市人民政府辦公廳關于印發西安市職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施方案的通知》,結合全市實際,制定了西安市職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則,明確西安市于2023年1月1日起正式實施職工醫保門診共濟保障機制。細則實施后,西安市參保職工門診看病可以報銷了,個人賬戶的資金也可以給家庭成員使用了。

細則所稱職工醫保門診共濟保障機制包括職工醫保個人賬戶(以下簡稱個人賬戶)、職工醫保普通門診費用統籌(以下簡稱普通門診)、職工醫保門診慢性病特殊病費用統籌(以下簡稱門診慢特病)。細則適用于我市城鎮職工基本醫療保險參保人員(含靈活就業參保人員)。

個人賬戶方面


(資料圖)

在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入,計入標準為本人參保繳費基數的2%,單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。靈活就業人員個人賬戶計入標準為本人參保繳費基數的2%。

退休人員(含靈活就業退休人員),由統籌基金按100元/月定額劃入。個人賬戶劃入額度按照國家和省上政策要求,實行動態調整。

個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策范圍內自付費用??梢杂糜谥Ц秴⒈H藛T本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用,以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。推進落實個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。

個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

個人賬戶本金和利息歸個人所有,可以結轉使用和依法繼承。參保人員跨統籌地區流動就業的,個人賬戶隨其醫療保險關系轉移劃轉。

參保人員終止基本醫保關系后,個人賬戶余額一次性撥至用人單位或個人金融賬戶;撥至用人單位的,由用人單位負責支付給本人或其合法繼承人。

調整統籌基金和個人賬戶結構后,增加的統籌基金主要用于職工普通門診,增強門診共濟保障功能,提高參保人員門診待遇。

普通門診方面

普通門診是指參保職工在定點醫療機構就醫,發生的符合西安市基本醫療保險規定范圍內的普通門診醫療費用(不含產前檢查費用),納入基本醫療保險基金支付范圍,由基本醫療保險統籌基金和個人共同負擔。其待遇分為:職工醫保門診統籌、職工醫保門診使用特殊檢查治療項目(以下簡稱門診特檢特治)、職工醫保門診中醫病種費用統籌(以下簡稱門診中醫病種)。

西安市城鎮職工基本醫療保險門診診查費補貼,職工醫保門診特檢特治,門診中醫病種待遇保持不變。

職工醫保門診統籌待遇。參保人員一個自然年度內在定點醫療機構發生的政策范圍內的費用,統籌基金按以下規定支付:

(一)職工醫保門診統籌待遇起付線為200元;

(二)在職職工門診統籌支付比例為一級醫療機構(含鄉鎮衛生院及社區衛生服務中心)70%、二級醫療機構60%、三級醫療機構50%,退休人員支付比例按醫療機構級別相應提高5%;

(三)在職職工門診統籌每人每年最高支付限額為2000元,退休人員最高支付限額為2500元。年度最高支付限額當年有效,不滾存、不累計;

(四) 門診統籌醫保支付金額納入年度統籌基金支付限額。

門診慢特病方面

根據全省統一的職工醫保門診慢特病病種保障相關政策,規范門診慢特病病種范圍和認定標準。逐步將部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病門診費用納入共濟保障,對部分適合在門診開展,比住院更經濟方便的特殊治療,可參照住院待遇進行管理,更好減輕參?;颊哚t療費用負擔,鼓勵患者在門診就醫。

參保人員享受住院醫療待遇時,不享受普通門診待遇。參保人員門診統籌與門診慢特病、特殊藥品、門診特檢特治待遇有交叉時,先使用門診慢特病、特殊藥品、門診特檢特治待遇,不得重復享受。

關鍵詞: 醫療機構 普通門診 以下簡稱